問診 字字句句皆學(xué)問
日 期：2013-03-12 16:37:55 瀏覽：(4170)
加拿大醫(yī)學(xué)教授McWhinney提出了“以患者為中心”的臨床訪談法，即在一次訪談中要同時(shí)有醫(yī)生關(guān)注的議題（癥狀→體征→檢查結(jié)果→鑒別診斷），也有患者關(guān)注的議題（想法→擔(dān)憂→期望→獨(dú)特的患病體驗(yàn)）。然后雙方在共同理解、共同參與的基礎(chǔ)上，共同作出決策。今天就讓我們學(xué)習(xí)一下如何能讓問診更加有效。
一、先營造輕松和諧的氣氛
一定要先認(rèn)真看一看眼前的這位患者，如果是首診病人，可以問一問家住哪里，做什么工作等。先關(guān)心人，是為了讓患者覺得醫(yī)生對(duì)自己有興趣，愿意幫助自己。如果不是首診病人，打完招呼后再說：“工作挺忙吧！今天臉怎么這么紅，是不是血壓高了？來我給你量量血壓”。先有一個(gè)親切自然的過渡，然后再步入正題，了解病人來診的目的與需求。這樣可以迅速拉近醫(yī)生和病人的距離。
二、確認(rèn)患者此次就診的原因
在建立了融洽氛圍之后，下一步就要確定患者想討論什么問題（他今天為什么來）。英國一項(xiàng)研究提示，幾乎所有患者都有提前準(zhǔn)備好的問題要問醫(yī)生，而現(xiàn)實(shí)是醫(yī)生只問自己感興趣的東西，患者希望探討的話題卻沒有被提及。
大部分患者常常將感到最窘迫、最焦慮、最難以啟齒的問題留到最后才提出來，這也在一定程度上會(huì)影響醫(yī)生對(duì)于病情的判斷。所以，醫(yī)生問患者還有什么擔(dān)憂應(yīng)該在會(huì)談開始時(shí)，而不是臨近結(jié)束的時(shí)候。
三、給患者充足的時(shí)間陳述
醫(yī)生如何提問，對(duì)于我們獲得信息的質(zhì)量和數(shù)量至關(guān)重要。在問診初期，過早進(jìn)行封閉式問診，會(huì)阻礙醫(yī)生從更廣泛的范圍思考問題。重點(diǎn)很快從以患者為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)生為中心，是不對(duì)的。一旦醫(yī)生進(jìn)入細(xì)節(jié)提問，患者就會(huì)成為一個(gè)被動(dòng)的應(yīng)答者，他們不再提問和訴說，而是被動(dòng)地等待醫(yī)生的提問，對(duì)醫(yī)生沒有詢問到的問題，患者會(huì)認(rèn)為這可能是無關(guān)緊要的事情而放棄提供。
當(dāng)然封閉式問診可以有效地節(jié)約時(shí)間，獲得精準(zhǔn)的信息。一個(gè)完整的問診過程應(yīng)該既有開放式問診，也有封閉式問診。會(huì)談一般應(yīng)先從醫(yī)生開始，開始時(shí)的提問應(yīng)是開放式的，先獲取患者總體輪廓，然后逐步鎖定特定問題，不斷增加封閉式問題，如您能形容一下疼痛是怎樣的嗎？是一種銳利的疼痛嗎等。通過更集中、更直接的發(fā)問，逐漸過渡到封閉式問題。
四、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受
一項(xiàng)調(diào)查顯示，當(dāng)醫(yī)生提供的信息與患者自己的解釋構(gòu)架完全不一致時(shí)，患者記住、理解醫(yī)生觀點(diǎn)的能力就會(huì)降低，那么患者很可能拒絕接受醫(yī)生的觀點(diǎn)，甚至曲解醫(yī)生的意圖。所以，確定患者的真實(shí)想法，了解患者既有的知識(shí)水平，能提高患者的依從性。
所以，我們不僅要知道生物學(xué)上怎樣定義疾病，還要知道患者是怎樣理解疾病的，要鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，不管他講述的內(nèi)容多么荒誕和離奇。要理解并體諒患者的感受和困境，贊賞患者為克服病痛所作出的努力，并用患者能接受的語言回答問題。當(dāng)患者訴說原委時(shí)，醫(yī)生應(yīng)以深深的點(diǎn)頭表示理解；當(dāng)患者述及隱私時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)身體前傾，縮小與病人的距離，以示為患者保密。結(jié)束會(huì)談前醫(yī)生可以做一個(gè)小結(jié)，以核實(shí)自己對(duì)患者病情的掌握是否準(zhǔn)確，同時(shí)還要了解患者的期望是否已經(jīng)得到滿足、對(duì)治療方案的理解是否正確。為了增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，最后可以再禮貌地提幾個(gè)問題，如“您還有什么問題嗎”，還可以適當(dāng)鼓勵(lì)和承諾對(duì)方，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。